施術を希望される未成年者の方は、親権者の方の同意が必要となります。
ダウンロードのうえ、ご記入しご提出ください。
※下記の既往歴または薬剤を服用中の方、高齢（70歳を越える）の方、 妊娠中の方、授乳中の方は治療をお断りすることがあります。
・既往歴について
高血圧、糖尿病、喘息、てんかん、高度肥満（BMI30以上）、心臓病、 脳疾患、精神科疾患、膠原病、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能障害、血液疾患
・使用中の薬剤について
ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固剤・抗血小板剤など（血液をサラサラにする薬）
